2015年6月14日 星期日

[臨床與研究心得] 近日Sjögren Syndrome 修格蘭氏症/乾燥症中醫藥治療有感 - 張清貿醫師

[臨床與研究心得] 

近日Sjögren Syndrome 修格蘭氏症/乾燥症 中醫藥治療有感




進行Sjögren Syndrome 修格蘭氏症/乾燥症 SS-1中醫藥臨床試驗也一年多了,陸陸續續也有將近20多位患者結束七個月的SS-1 中醫藥臨床試驗,原本很多患者都沒接觸過中醫藥,這次在桃園、林口長庚風濕免疫科與中國醫藥大學風濕免疫科介紹與轉介,同意參與了SS-1 中醫藥臨床試驗,本來都對中醫藥沒興趣的,再接近研究尾聲,幾乎每個患者都詢問怎麼繼續服用中藥治療。

這中間患者願意不辭辛勞跑到臺北榮總傳統醫學部進行中藥治療,有得不能跑太遠的,我們也就近轉介桃園長庚中醫部醫師治療,可能是研究期間每個患者都是我在評估療效,所以對他們的病情滿清楚了解,再後續中醫門診開藥可以更得心應手。

四月底有一位受試者結束試驗,家裡住在新竹,想到臺北榮總看我的門診,但有一段時間沒有掛到號,只好在上週到我臺北榮總門診就診掛號59號,為了看診都要從新竹單趟花3小時坐車過來。患者一來說研究過程感覺病情減輕很多,可是這一個月沒有吃中藥,整個變很嚴重,開始口乾、口破、頭暈,快要變得跟以前一樣嚴重,我說這是因為停藥停太久了,早一點來就好了,所以我就中醫辨證後開立五天中藥給患者服用,五天後回診我再評估看看。

五天後,也就是今天回診了,詢問修格蘭氏症/乾燥症經過中醫藥治療有沒有改善?患者回答說口乾、口破、眼乾、頭暈、腸胃狀況都改善許多,所以我這次就開立一個月藥物,囑咐一天四次,讓患者帶回家服用。

看起來好像是一件很普通的中醫就診紀錄,但卻花了七個月進行臨床試驗與療效評估,所以我才能再短時間根據過去評估紀錄,快速且正確辨證論治,針對患者病情並開立中藥治療滋陰清熱、滋補肝腎,如果沒有過去七個月的評估與找到一些可能的病因與蛛絲馬跡,透過淚液測試、唾液腺閃爍攝影、抽血檢查與問卷評估等客觀指標來評估療效,我想今天患者回診我大概還是要先磨合,沒辦法這麼有把握。

常常有患者直接到臺北榮總找我要治療修格蘭氏症/乾燥症,也常常問我參不參加研究有什麼影響?基本上以中醫臨床治療是沒有影響的,我還是會針對每個人的病情做評估,辨證論治後再給予中藥處方,但經過這些參與過臨床試驗的患者回饋,如果能夠在治療過程中,也可以透過一些方法,比如參與SS-1中醫藥臨床試驗,了解自己的病情,並能找出可能的病因與蛛絲馬跡,不管是對患者、對醫師,甚至至對國家健保都非常有幫助

也有很多患者會擔心參加SS-1中醫藥臨床試驗,就是被當成白老鼠,吃一些不明不白的東西,我覺得大家有這個擔心是對的,參與臨床試驗的患者也都問過這個問題。其實參加試驗一開始我們就會明白告訴患者會服用什麼樣的中藥試驗藥物,那這個中藥試驗藥物其實就跟一般全台灣中醫門診開立的中藥來源是一樣的,阿就同一家中藥廠製造的,怎麼可能會不同,只是臨床試驗藥物是我們先配好一組處方,然後用鋁箔包密封好,而臨床中醫門診是當場根據病情開立處方配藥,所以基本上吃的藥物是類似的,並不會說臨床試驗藥物偷加了什麼恐怖東西。

那患者就會問阿,這樣我看一般中醫門診就好了,我胃酸過多還可以順便開一點顧胃的中藥,臨床試驗的藥物是七個月都不會變,這樣就沒辦法顧其他問題了,所以這個問題要回歸到SS-1中醫藥臨床試驗是針對修格蘭氏症/乾燥症來治療,而一般門診是綜合性治療。所以臨床試驗不能治療胃酸過多、胃潰瘍嗎?因為修格蘭氏症/乾燥症是一種黏膜受損發炎的疾病,只要有黏膜都會受到自體免疫細胞攻擊,除了淚腺、唾液腺以外,口腔黏膜、食道、胃腸、陰道與尿道都有黏膜上皮細胞,所以也都會被攻擊,造成口乾、眼乾、口瘡、口破、舌破、吞嚥困難、胃酸過多、胃潰瘍、便秘、尿道發炎及陰道發炎等。

有很大一部份的修格蘭氏症/乾燥症患者只要免疫調整平衡,自體免疫細胞就不會攻擊黏膜,口乾改善,不用喝這麼多水,眼乾改善,不用點太多眼藥水,甚至胃酸過多、胃潰瘍、便秘、泌尿道感染也改善了,所以有一些疾病其實是修格蘭氏症/乾燥症引起,只要把修格蘭氏症/乾燥症調整好,這些跟黏膜相關的疾病也會改善,這時候就不需要吃太多改善症狀的藥物,就是大家常聽到的抓源頭,把根本致病原因找出來,不管是中醫還是西醫其實都是這樣看病的,但很多患者都是頭痛醫頭、腳痛醫腳,不舒服就自己到藥局買成藥吃。

那修格蘭氏症/乾燥症改善,可是我還有胃潰瘍怎麼辦?這個問題可能是胃黏膜受損很嚴重,一時之間還無法修復,或者是根本就是有另一個胃潰瘍的問題,修格蘭氏症/乾燥症只是讓胃潰瘍加重,而不是胃潰瘍的致病主要因素,所以這時候只好在治療修格蘭氏症/乾燥症時,再吃一點胃藥。

一開始參加SS-1臨床試驗患者都會有上述的疑慮,但隨著治療過程的改善,開始了解怎麼去找病因、怎麼去生活、怎麼跟修格蘭氏症/乾燥症共處、怎麼了解飲食宜忌,因為這七個月的SS-1臨床試驗都是我陪患者一路走過來,所以我知道他們改善的多少,加上試驗過程中進行的客觀指標評估,我可以知道是不是真的改善,而不是只有心理上的改善。曾經有一個患者結束試驗時不知道出於什麼原因,口頭跟我說沒有改善,但我還是把整套檢查做完,結果我做完淚液測試後,發現兩眼淚水從治療前的左眼2 mm、右眼0 mm,改善增加到左眼16 mm、右眼18 mm,通常修格蘭氏症/乾燥症淚液測試兩眼都會在5 mm以下,所以該患者改善非常顯著,這時候我就問患者,你眼乾改善很多,你怎麼會覺得不舒服?結果患者才說其實改善很多啦,但是他怕跟我說他改善很多,我們就對他掉以輕心,不仔細照護他,不過患者這樣想倒是不必要了,我沒把你照顧好對我才是真正的負擔。

類似這樣的情況其實在臨床試驗還滿常發生的,所以主觀的症狀描述我們都只做參考,一切還是以客觀指標為主,有改善就是有改善,是真正的改善,不是心理感覺說好像有改善,但事實上滿多人宣稱治好修格蘭氏症/乾燥症,都是以患者描述的主觀症狀為主,這中間還是有一段距離的偏差。所以臨床試驗很難進行,人的因素變異極大,但是為什麼要做臨床試驗,就是想透過一個規範良好的SS-1中醫藥臨床試驗,並且受到科技部、衛生福利部、人體試驗委員會等多方監控,並能提供治療修格蘭氏症/乾燥症的中藥複方SS-1實際實證醫學之證據,換句話說就是用實際證據驗證中醫藥的療效,不是只有告訴患者這個處方幾千來來都有效(但我沒用在你身上過?)、我以前治療患者都很有效(但你沒給我治療過?)、大家都有效(怎麼輪到你就沒效?也不知道為什麼沒效?),在現在這個年代,只有提出數據才能說服大眾

那參加臨床試驗沒效怎麼辦?投資都有風險有賺有賠了,只要遇到人就不是這麼絕對,因為人的個體變異太大,所以臨床試驗難度才這麼高,如果沒有改善,那可以了解是口乾沒改善,還是眼乾沒改善,甚至可能可以知道是什麼原因影響到中藥療效,為什麼沒改善,知道這些limitation,我就可以很確定的跟患者說什麼樣的患者服這個中藥會改善,而不是模糊的說都會改善。試驗過程中也會評估肝、腎、血液功能,大家都說中藥會傷肝腎,但其實七個月看下來,好像不是這麼一回事,但大家都有先入為主的誤會,所以參加試驗的患者問吃中藥會不會影響肝、腎功能,我就會指著抽血報告說,你看了以後覺得會嗎?所以實際上的證據就可以破除大家疑慮了!

也常常有患者會問我要吃多久才會改善,我經過深思熟慮評估後都會給一個時間,有一天門診護士跟我說,他每次聽到患者這樣問我,我可能跟他說2個半月,他一開始覺得我在呼嚨患者,結果一段時間觀察下來,患者還真的在2個半月到3個月改善,甚至有患者問要針灸幾次,我說5次,結果5次後就好了八成,所以他就問我怎麼可以講的這麼精確,而不是像其他醫師說半年、一年、一輩子、針灸好幾個療程....等,我回答說因為我跟患者熟阿,我知道他上次回診跟這次回診的病情變化,也知道他改善的幅度,就可以從這點線索去推估改善所需的時間,當然是會有誤差,但是我已經可以控制誤差在兩週到一個月裡面,這是因為對患者的熟悉,所以常常有那種才剛來看兩次的就要問我什麼時候會改善,我就回答不出來。

前幾天有博士班學弟跟我說我竟然敢在博士班做臨床試驗,從寫計畫、拿研究經費、臨床收案、統計分析、到寫博士論文,他的指導教授說至少要8年,所以學弟就去做基礎實驗,說我很有勇氣敢接受這個挑戰,我想這就是臨床試驗迷人的地方,一切都是這麼真實,一切都是從臨床直接反饋,所以我們必須要找出解決方法,但真的很苦很辛苦,心也很苦,時間真的很漫長,如果可以讓我重新選擇,我想我可能會仔細考慮要不要做臨床試驗,臨床試驗很迷人,如果沒有時間與經費壓力,我一定義無反顧,因為病人就在那裡,治療效果也在那裡,有沒有效都騙不了人!


張清貿醫師
Ching-Mao Chang, M.D., Ph.D. Candidate
長庚大學臨床醫學研究所博士候選人
臺北榮民總醫院傳統醫學部醫師
2015/05/28