Evidence-Based Medicine in TCM, Autoimmune Disease, and Sjögren Syndrome - Dr. Ching-Mao Chang, M.D., Ph.D.
中華民國思樂醫之友協會
第13屆第1次會員代表大會
http://www.sle.org.tw/news_detail.php?id=578
日期：2024/03/16
地點：臺北市非政府組織會館-100台北市中正區青島東路8號
演講主題：
1.1400-1450 專題演講：紅斑性狼瘡治療的新方向-臺北榮民總醫院風濕免疫科陳明翰主任
2.1450-1540 專題演講：中醫西整合治療修格蘭氏症-臺北榮民總醫院傳醫部整合醫學科張清貿主任
報名方式：
填寫Google表單報名連結 => https://forms.gle/YhZr7Cpnmg1XGDpz6
報名詳情請洽思樂醫之友協會
在我的教學生涯中，我一直秉持著同舟共濟的精神，與學生們並肩作戰。我始終相信以身作則的力量，當學生們面對難關和挑戰時，我總是鼓勵他們：「不用擔心，我們共同努力。既然我能夠做到，你們也絕對能夠克服困難。」這種堅信不疑的態度在教學中起到了關鍵的作用。當學生在報告學術論文時遇到困難，例如因為臨床工作繁忙而無法準時準備，我總是以包容和理解的心態對待。 我會說：「沒關係，讓我們一起打開那份論文PDF，從頭到尾一同研究。畢竟，這對我們所有人都是一次新的學習經歷。」這樣做不僅能減輕學生的壓力，也能確保我們作為一個團隊，共同對學術內容有深入的理解和掌握。透過這種共同學習的模式，我希望能夠樹立一個典範，表明在學習和追求知識的道路上，沒有什麼是我們不能共同克服的。我的目標是培養出能夠獨立思考、勇於面對挑戰的未來醫學專業人士。
我一直認為中醫需要在生活中去實踐，將它的原理與方法融入到我們的日常之中。同時，我也相信深入研究中醫，就是在探索和豐富我們的生活。因此，對我來說，生活本身就是一場不斷學習和實踐中醫的過程。這就是我常說的生活即中醫，中醫即研究，研究即生活。很多人都以為我很喜歡做研究，其實我當初做研究只是為了幫助我了解中醫完整的體系，幫助我學好中醫，進而能更好地將中醫應用於臨床診斷與治療。因此，我對自己的期許是能夠持續深化對中醫的理解和實踐，並將這種知識與經驗傳遞給學生。我希望中醫的傳承與應用可以更加的數據化與實證化，從而提高整體品質。另外，我也期待中醫能被更廣泛地認知和接受，成為促進健康與治療疾病的重要方法。我夢想中未來的醫療體系，傳統與現代醫學可以相互補充、互利共生。
最後，我希望這段影片能夠激發大家對中醫的興趣，不僅是作為一門學問，更是作為一種生活的藝術。中醫不只是治療疾病的方法，中醫是一種與自然和諧共處，並追求身心平衡的哲學。讓我們一起探索這個古老而充滿智慧的領域，發現更多生活中的奇跡。
[診間隨語] 我相信過完年老北北一定會回診的！
一位87歲的男性老患者，他之前因為頭暈目眩，甚至嚴重暈倒，已經接受了將近10年的中醫治療。每個月他都會定期回診。今天，在我診療完後確認了他的頭暈症狀已大大改善且沒有復發後，我囑咐他說：「最近天氣溫差大，早晚一定要保暖，然後小心不要跌倒，過年後再回診就好。」老伯伯一般都會連連點頭說：「沒問題，下個月再來看你。」
然而，這次他眼睛張大看著我說：「我感覺我時間差不多了，我不確定還能不能來，先祝你新年快樂，感謝你這麼多年來的照顧。」我一時之間愣在那邊，突然不知道該說什麼，我趕快握著患者的手，支支嗚嗚的擠出幾句話：「北北，不會啦，我都看你這麼多年了，還會看好幾年的，大家都會平安。過完年要記得回診。」
在他走出診間後，我頓時感到有點感傷，我已經盡我所能地照護他，而他的狀況也獲得了顯著的改善，病情十分穩定，甚至已經很久沒有再復發，精神狀況也好很多。然而，即使如此，我們還是面對著時間的無助。他告訴我他感覺「時間差不多了」，這讓我感到特別沉重。這樣的對話觸及了生命的脆弱性和有限性，對我來說，這是一個非常深刻的時刻。
我握住他的手，試圖安慰他，這不僅表明了我作為他的醫師，還顯示了我作為一個關心他的朋友。在這種情況下，提供情感支持和安慰是非常重要的，老伯伯的話讓我感到無助，儘管他的健康狀況可能已經穩定，但他的話語揭示了他對生命本質的深刻體悟。在這種情況下，我認為最重要的是傾聽、理解和尊重患者的感受。我的鼓勵和正面的話語是我能為他帶來一些安慰的方式。
我一直認為這種醫病之間的深厚聯繫和相互理解是醫療職業中非常珍貴的一部分。在照顧年長患者時，我總是記得，除了身體健康之外，他們的情感和心理健康也同樣重要。
我相信過完年老北北一定會回診的！
2024年01-06月 臺北榮民總醫院傳統醫學部教學門診
開診地點：傳醫部第5、6診 診間編號：0060
臺北榮民總醫院傳統醫學部整合醫學科張清貿科主任
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09:00-12:00 |
14:00-17:00 |
指導醫師 |
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1/26(五) |
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中醫內科 |
張清貿科主任 |
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2/23(五) |
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中醫內科 |
張清貿科主任 |
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3/29(五) |
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張清貿科主任 |
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張清貿科主任 |
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中醫內科 |
張清貿科主任 |
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中醫內科 |
張清貿科主任 |
***[教學門診] 張清貿科主任教學門診介紹***
https://tcmcmc.blogspot.com/2020/10/TCMteachingclinic.html
本教學門診限定看診人數3人以下，將優先提供給以下疾病之初診患者掛號：
1.
Sjögren syndrome/Sicca
Syndrome (Dry Eye, Dry month)：修格蘭氏症 /乾燥症 (口乾、眼乾)
2.
Systemic Lupus Erythematosus：紅斑性狼瘡
3.
Systemic Sclerosis：硬皮症
4.
Rheumatoid arthritis：類風濕性關節炎
5.
Autoimmune Rheumatic
Diseases：自體免疫風濕疾病
6.
Dry Eye
Syndrome/Keratoconjunctivitis：乾眼症
上述初診患者有需求可以提前至本部掛號櫃台掛號，或是利用02-2875-7453 #302電話掛號。
若以前都未於北榮就診之外院患者，希望可以在就診教學門診時攜帶外院報告前來，這將有助於更全面了解您的病情！
中醫證型臨床與研究-研究就是為了臨床
有一天早上起床看到前一天晚上，全國中醫臨床群組在討論中醫證型，
我也跟大家分享我以前曾經整理過一篇文章，我花了很多時間整理，但很可惜沒什麼人看過
Ref: 張清貿, 施柏瑄, 朱學亭, 陳方佩. 該如何理解「證」？- 中醫證型現代研究的定性與定量, 臨床醫學. 2014 (73)：189-195
當時我覺得，TCM Zheng is the abstraction of a major disharmonious pathogenesis，這句abstraction在總結證型寫得很貼切，也趁這個機會跟大家簡單介紹我以前怎麼認識這個證證型，
其中我文章有整理一篇失眠證型研究，該文末列出擷取出13項睡眠相關症狀(如：不易入睡、多夢、易醒……等)，61項非睡眠相關症狀(如：腹脹、口乾、頭暈……等)，11項舌象與7項脈象，未來若進行失眠相關研究，可以參考本研究設計問卷量表以評估病情，
更特別的是，文中整理另一篇劉國萍博士在慢性胃炎之證型分析，列出六個證型判斷的正相關與負相關特徵因子，除了正相關症狀與舌脈象可以幫助我們診斷該證型，負相關症狀與舌脈象更可以幫助我們排除不適當之因子，此部份提出之結果，類似中醫常提到的「抓主證」，具臨床實用價值。
關於辨證論治有沒有效，目前普遍認知辨證論治是1950年代中國大陸中醫教授為了統編教材，進行的一種教學方式
但事實上現在去問學生辨證論治是什麼，他會有兩種答案
1.辨證審因，審因論治
2.辨證分型，分型論治
大家常說的辨證論治表格沒用，開藥都沒效，患者都不是照個表格來生病的
應該是2.辨證分型，分型論治
所以我認為辨證論治真正的精髓應該是1.辨證審因，審因論治
但我目前臨床上遇到最大的問題不是辨證論治
反而是無證可辨
我曾經接到一個初診，一坐下來就說他「原發性血小板低下」，
我問他怎麼發現的？他說公司健檢抽血發現
然後舌診：舌淡紅苔薄白 舌下絡脈沒瘀
脈診：浮緩
問診：沒有出血瘀青、整個十問很正常
一時之間不知道怎麼處理
後來我去查資料，發現中國期刊網很多老中醫使用
「血府逐瘀湯」治療「原發性血小板低下」
當時我覺得很困惑，
我覺得「血小板過多」使用血府逐瘀湯，處理「瘀」，這我可以理解
然而「原發性血小板低下」為什麼跟「血小板過多」，也可以使用血府逐瘀湯，我就難以理解，
當時別無他法，我就試著用血府逐瘀湯加減治療，
結果血小板就改善了，吃了幾個月就回復到正常
然後我百思不得其解，努力找文獻資料以後
中國老中醫在文獻中提到，這是塞因塞用、通因通用.....BLABLA
後來我看PUBMED文獻，發現血府逐瘀湯裡面有成份可以調控血小板衍生生長因子（Platelet-derived growth factor，PDGF）
目前我只能這樣解釋為什麼有效，這還要其他同道協助解惑。
當時那個患者我沒有整理病例報告，以下是我另一篇Lupus nephritis患者因為UTI感染導致血小板降很低病例報告的，可以讓大家參考，
The patient was prescribed a modified form of her previous daily core CHM treatment, composed of “Jia-Wei-Xiao-Yao-San” (6g), “Yin-Chen-Hao-Tang” (6g), “Xie-Fu-Zhu-Yu-Tang” (6g), “A-Jiao” (Colla corii asini) (0.25g), “Dan-Shan” (Salvia miltiorrhiza Bge.) (0.25g) and “Gou-Teng” (Uncaria rhynchophylla (Miq.) Jacks) (0.25g). After one week, i.e. on August 09, 2019, her PLT increased to 186 x 10 3 μL. On August 16, 2019, it reached 191 x 10 3 μL, and two weeks later, 214 x 10 3 μL. Over the same 28 day period, her AST and ALT also decreased, to 62 U/L and 89 U/L, respectively; and her dosage of prednisolone was reduced from 50 mg to 5 mg per day. Her fatigue, dizziness, edema, flushing and bruising all improved, as did the red spots, dental impressions and sublingual vessel stasis. On September, the patient’s prednisolone treatment ceased, and had not resumed as of the time of writing.
但是這樣的概念一直KEEP IN MY MIND，
有一天我遇到Lupus nephritis患者因為UTI感染導致血小板降很低，低到1萬，
我也是用血府逐瘀湯加減
他血小板從1萬爬升到18萬，治療同時類固醇劑量從8顆降到3顆
所以這幾年作法有點修正
1.辨證審因，審因論治
2.先辨病，再辨證
3.同樣的證型，在不同疾病下，還是不太一樣
比如糖尿病氣虛症和心臟衰竭氣虛證，雖然都是氣虛證，表現還是有細微不同
你可以說中醫有提過同病異治，異病同治，但是糖尿病氣虛症和心臟衰竭氣虛證就是不一樣
「辨證求因，審因論治」
其實跟臟腑病機四大要素裡面的病因，應該是一樣的，只是落實到臨床操作不容易，
我沒辦法用高深語言跟大家闡述，
但我舉一個臨床病例，
我有一個SLE患者，他突然臉上紅斑變很多，疾病活動度上升，
我都會問他發生什麼事，他回答我，他去打了流感疫苗，
也就是說他有一個外邪，可能是風邪、風寒邪、風熱邪，甚至是風邪入裡化熱，
所以我當時判斷表有風熱，在處方上加上一個 銀翹散，他過幾天就退了
類似這樣的SLE病例，患者說他去曬太陽，因為免疫性疾病很怕紫外線會破壞DNA，
結果也是面有紅斑，我尋思有熱邪，加上白虎加參湯
諸如上述例子，我習慣都會想要知道患者為什麼發病，去找出那個因，
但因為我們中醫常常是後線接到患者，已經分不清楚一開始是什麼原因起頭，
但我還是會問他，一開始怎麼發病的，初始發病有什麼症狀
後來會發現，很多免疫疾病一開始都是感冒發病，高燒沒好後發病，
而修格蘭氏症跟SLE在病理機轉一開頭都會有細菌跟病毒，
然後另一篇文獻提到EBV可能是SLE發病的主要病理機轉，
結合上述，就是說EBV這個病毒，因為表現很像感冒，感染後造成免疫失調，
這樣推論他辨證審因是不是要加入 風邪外感
再舉個例子，
很多癌症患者因為感冒，WBC、PLT都低下，
這時候你幫他用銀翹散治療，他感冒好了，PLT也上升了，
我想用這樣的方法來說明怎麼求因
目前證型普遍認知有4種英文說法
1.pattern：反應身體一種特定出現的symptoms跟sign，而且這些symptoms跟sign彼此之間相互有關聯，背後有一個共同的病因病機，例如：肝氣鬱結證、肝腎陰虛證
2.syndrome：西醫翻成症候群，匡列一些特定出現的symptoms跟sign，但因為病因不明確，只是發現這一些symptoms跟sign在一些人身上出現，所以先以第一個發現者把他叫做一個OOO syndrome，通常需要過了幾十年還不確定病因，例如：修格蘭氏症 Sjögren Syndrome
3.syndrome pattern：因為太難分上面1和2，就合併稱呼了
4.Zheng:我都稱呼為直接暴力定義法，1.2.3定義都講不清楚，我就直接音譯
雖然1.2很多人定義都會互用，但我比較喜歡用pattern，理由如下
1.pattern代表一個很大的輪廓：比如什麼是直昇機，直昇機有螺旋槳、有機尾、沒有很長的機翼，所以看到這樣的pattern，可以想像他應該就是直昇機這類的，更具體來說，我們常講中藥方劑要去打HPLC，就是要看他finger print的pattern，麻黃湯的HPLC要看到麻黃素那幾根peak，人參要看到人參皂苷，當你看到這些HPLC的pattern，就可以定義是某種藥物
2.證型用syndrome很常跟西醫的症候群搞混，我覺得因為上面提到西醫症候群，匡列一些特定出現的symptoms跟sign，但這個syndrome病因不明確，所以避免跟肝氣鬱結證就是肝失疏泄這樣有明確病因病機搞混，所以我不選擇用syndrome
3.Zheng很直接：但外國人聽不懂，要等到他們聽懂需要很長時間，就先不用
普遍來說，辨證論治的英文是 "Syndrome Differentiation and Treatment"，我在大一的時候上中醫英文有背過，其實當初是覺得翻譯有點奇怪，不太懂意思，想說很多中醫英文的翻譯不就是這樣嗎？
但後來我比較喜歡用"Pattern Identification and Treatment"，我覺得他比較有信達雅的效果
------引用《該如何理解「證」？》內文------
該如何理解「證」？- 中醫證型現代研究的定性與定量
張清貿, 施柏瑄, 朱學亭, 陳方佩.
臨床醫學. 2014 (73)：189-195
病、證、症
要了解「證」，就要先說到三個字「病」、「證」、「症」。「病」為疾病，譯為disease。張清苓博士提到病是「在一定因素( 外感或內傷) 作用下，人體臟腑經絡功能失常而表現為具有一定臨床特點及其自身發生、發展與變化規律的陰陽失和的反映過程，是一個動態的、複雜的、有規律的過程。」2如太陽病、消渴病、癭病……等
「證」是「疾病發展過程中某一個特定階段的病理概括」，是中醫學特有的概念，因此英國著名中醫翻譯學者Nigel Wiseman 認為沒有「證」的直接對應詞，一般被譯為pattern或syndrome，而朱建平教授認為中醫「證」的概念是反映疾病本質，不僅僅是表達症狀、體癥等疾病外在表現，除了特定時間切點的病位病性，也常涵蓋了病因、病勢的延展，如氣虛證、陰虛證、肝氣鬱結證……等。3
「症」即是「機體某種物質或功能病變所致的特異性症狀」，4譯為symptom，如：咳嗽、頭痛、失眠、多夢與口乾渴……等。
1.李永春主編。辨證論治。取自：實用中醫辭典。台北：知音出版社，2005:599。
2.張清苓, 姜元安, 李致重. 論中醫辨證方法及辨證論治體系. 北京中醫藥大學學報 2002;25:5-9.
3.朱建平. 醫學名詞「證」、「癥」、「症」規範使用的探討. 科技術語研究 2003;5:14-17.
香港浸會大學中醫學院院長呂愛平教授利用實證醫學研究方式對1990年至2011年間的文獻進行分析，7並提出”TCM Zheng is the abstraction of a major disharmonious pathogenesis, which is identfied from a comprehensive analysis of clinical information from four main diagnostic TCM methods.”8
證到底是什麼？
事實上「證」就是一種分類，辨證就是一種分類的方法，所以有的醫家用臟腑分類，有的用氣血津液分類，有的用上中下三焦來分類，也就是說古代醫家將類似症狀與病因的一群患者做分類，然後冠予這一群患者一個分類的名字，而張教授文章也提到如讀書人熬夜苦讀，常會有自覺身有低熱、口乾舌燥、手心腳心發熱、午後身熱……等症狀，因為這一串敘述太長了，所以就用「陰虛證」這個代號來涵括這一群人，事實上這個陰虛證就如同ABCD的代號一樣，只是中醫特別為陰虛證下一個定義為「體內陰液虧少而無以制陽，滋潤、濡養等作用減退」，6導致患者易出現「形體消瘦，口燥咽乾，兩顴潮紅，五心煩熱，潮熱盜汗，小便短黃，大便乾結，舌紅少津或少苔，脈細數」等症狀。而這只是單指一般陰虛證，若牽涉到五臟六腑，還可以依侵犯程度細分成肺陰虛、心陰虛、胃陰虛、脾陰虛、肝陰虛……等不同臟腑之陰虛證。
證可以被量化嗎？
中醫說你有肝火，說你火氣大，肝火存在嗎？火氣大體溫是幾度？說你這禮拜氣虛好一點，那到底是好多少？是血氧飽和度監測(SpO2)變高嗎？諸如此類的問題，常常在中西醫對談時會被提出來討論，但始終沒有答案，我認為歸咎於兩個面向：1.中醫證本身的基本定義不清楚(定性)。2.證型的量化程度不清楚(定量)。如果沒辦法量化，那我們可以用質性研究來探討，那如果連定義都無法統一，就只能回歸哲學，這就是中醫一直被詬病的地方。
證的現代研究
因此，近幾十年來，不斷的有學者，利用當時最先進的技術，如基因體微陣列技術(Microarray)、代謝質體學(Metabonomics)、生物資訊(Bioinformatics)、甚至是實證醫學(Evidence-Based Medicine, EBM)，莫不是要將證定義清楚並可被度量，使中醫複雜的證型可以透過簡單的幾個biomarker及測量值就可定義清楚與量化，並期望可以推廣到全世界，而不是只存在中醫圈子裡。
有鑑於此，知名替代與補充醫學領域的期刊Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine (eCAM)，也在2012年推出兩期special issue來探討中醫證型，其議題為「Evidence-Based ZHENG: A Traditional Chinese Medicine Syndrome」及「TCM Zheng Classification and Clinical Trials」，接下來將簡單介紹幾篇中醫證型的現代研究以供大家參考。
香港大學精神科潘敏琪醫師以系統性文獻回顧方式探討失眠證型的分類，10潘醫師從PUBMED、MEDLIND、中國期刊網……等資料庫擷取發表至2008年11月前共1759篇文獻，文中整理出十大失眠常見中醫證型為：心脾兩虛、陰虛火旺、肝鬱化火、心腎不交、心膽氣虛、痰熱內擾、肝火上擾、心虛膽怯、胃脾不和及胃氣不和。並指出每個證型之睡眠相關症狀與舌脈象，最後擷取出13項睡眠相關症狀(如：不易入睡、多夢、易醒……等)，61項非睡眠相關症狀(如：腹脹、口乾、頭暈……等)，11項舌象與7項脈象，未來若進行失眠相關研究，可以參考本研究設計問卷量表以評估病情。
更特別的是，劉國萍博士在慢性胃炎之證型分析，列出六個證型判斷的正相關與負相關特徵因子，除了正相關症狀與舌脈象可以幫助我們診斷該證型，負相關症狀與舌脈象更可以幫助我們排除不適當之因子，此部份提出之結果，類似中醫常提到的「抓主證」，具臨床實用價值
上海中醫藥大學中醫四診信息化綜合研究實驗室，劉國萍博士應用Relevant Feature Each Label (REAL)方法探討慢性胃炎之證型分析，11，分析的六種證型中，REAL預測準確度最高為脾胃虛寒證，其他依次為肝胃鬱熱證、脾胃積熱證、肝鬱證、濕困脾胃證與脾胃氣虛證。最後本研究也列出六個證型判斷的正相關與負相關特徵因子，除了正相關症狀與舌脈象可以幫助我們診斷該證型，負相關症狀與舌脈象更可以幫助我們排除不適當之因子，此部份提出之結果，類似中醫常提到的「抓主證」，具臨床實用價值。
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很高興主辦單位的邀請
今年也可以在2023/10/29 臺中榮總傳統醫學部「當代中醫的臨床療效與真實世界研究」研討會分享演講
修格蘭氏症中醫療效與研究：從真實世界的大數據研究到中藥臨床試驗
Efficacy and Research of Traditional Chinese Medicine of Sjögrene's syndrome: from Real-World Big Data Research to Clinical Trials
參加研討會碰上同學，沒想到一晃眼就是13年沒見面了，
日子真的過很快～～
2023年07-12月 臺北榮民總醫院傳統醫學部教學門診
開診地點：傳醫部第5、6診 診間編號：0060
臺北榮民總醫院傳統醫學部整合醫學科張清貿科主任
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09:00-12:00 |
14:00-17:00 |
指導醫師 |
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張清貿科主任 |
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8/25(五) |
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中醫內科 |
張清貿科主任 |
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***[教學門診] 張清貿科主任教學門診介紹***
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本教學門診限定看診人數3人以下，將優先提供給以下疾病之初診患者掛號：
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Sjögren syndrome/Sicca
Syndrome (Dry Eye, Dry month)：修格蘭氏症 /乾燥症 (口乾、眼乾)
2.
Systemic Lupus
Erythematosus：紅斑性狼瘡
3.
Systemic Sclerosis：硬皮症
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Rheumatoid arthritis：類風濕性關節炎
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Autoimmune Rheumatic
Diseases：自體免疫風濕疾病
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Dry Eye Syndrome/Keratoconjunctivitis：乾眼症
上述初診患者有需求可以提前或當天至本部掛號櫃台掛號，或是利用02-2875-7453 #302電話掛號。
若以前都未於北榮就診之外院患者，希望可以在就診教學門診時攜帶外院報告前來，這將有助於更全面了解您的病情！
